Ізоантигенна несумісність крові матері і плода

Проф. Михайло Медведєв
Дніпровський державний медичний університет
Про лекцію
Цільова аудиторія
  • Студенти медичного факультету
  • Лікарі-інтерни
  • Акушери-гінекологи
  • Лікарі медицини плода
  • Неонатологи та трансфузіологи
Формат і тривалість
Лекція з клінічними акцентами, доказовою базою, алгоритмами скринінгу, профілактики, антенатального моніторингу, ведення плода з анемією та неонатальної допомоги.
Орієнтовна тривалість: 90–120 хвилин
Мета лекції
Сформувати системне клінічне розуміння алоімунної несумісності крові матері й плода — стану, при якому імунна система матері утворює антитіла до еритроцитарних антигенів плода, успадкованих від батька, що може призвести до гемолітичної хвороби плода та новонародженого (ГХПН / HDFN).

У сучасній термінології перевагу надають поняттям: еритроцитарна алоімунізація, резус-алоімунізація, антитіла до еритроцитарних антигенів плода, ГХПН / HDFN. Термін "ізоантигенна несумісність" — історично зрозумілий, але менш точний.
Центральна клінічна ідея
Ситуація 1
Несенсибілізована RhD-негативна вагітна. Завдання лікаря — не допустити алоімунізації: скринінг, анти-D-профілактика, оцінка сенсибілізуючих подій.
Ситуація 2
Вагітна вже має клінічно значущі антитіла. Завдання — оцінити ризик для плода: тип антитіла, титр, антигенний статус батька/плода, ознаки анемії, MCA-PSV.

BSH 2025: група крові та антитіла вагітної мають визначатися при першому візиті та на 28 тижні. Найбільші ризики пов'язані з anti-D, anti-K та anti-c антитілами.
Очікувані результати навчання
01
Термінологія та патофізіологія
Пояснити різницю між ізоантигенною несумісністю, алоімунізацією та ГХПН; описати патофізіологію RhD-алоімунізації.
02
Скринінг і профілактика
Визначати, кому показана анти-D-профілактика; інтерпретувати позитивний скринінг еритроцитарних антитіл; пояснити роль неінвазивного фетального генотипування.
03
Діагностика анемії плода
Пояснити значення MCA-PSV; назвати показання до внутрішньоутробного переливання крові; визначити, коли потрібне направлення до спеціаліста.
04
Неонатальна допомога
Описати прояви ГХПН; назвати принципи постнатальної діагностики та лікування: фототерапія, IVIG, обмінне переливання, корекція анемії.
Базові визначення
Ізоантигенна несумісність
Наявність у плода антигенів крові, відсутніх у матері. Клінічно важливою є не сама несумісність, а наявність материнських IgG-антитіл, здатних проникати через плаценту.
Алоімунізація
Утворення антитіл до чужорідних антигенів того самого біологічного виду. Може виникати після попередньої вагітності, пологів, аборту, позаматкової вагітності, інвазивних процедур, кровотечі, травми або переливання крові.
ГХПН / HDFN
Стан, при якому материнські IgG-антитіла проходять через плаценту, спричиняють гемоліз, анемію, гіпербілірубінемію, а в тяжких випадках — водянку плода або ядерну жовтяницю.

SOGC: навіть 0,1 мл RhD-позитивних еритроцитів може потенційно сенсибілізувати RhD-негативну особу.
Імуногематологічна основа: які антитіла небезпечні
Для плода небезпечні насамперед IgG-антитіла, бо вони проходять через плаценту. IgM-антитіла через плаценту практично не проходять.
Найвищий ризик
Anti-D, anti-c, anti-K — найбільший ризик тяжкої фетальної анемії
Значущий ризик
Anti-E, anti-Fya, anti-Jka, anti-C, anti-Ce — можуть спричиняти значущу анемію
Системи антигенів
Rh (D, c, C, E, e), Kell (K), Duffy (Fya), Kidd (Jka), MNS та інші
Особливості ключових антитіл
Anti-D
Класична причина резус-алоімунізації. RhD-негативна жінка, яка виношує RhD-позитивний плід, може сформувати імунну відповідь при потраплянні фетальних еритроцитів у кровотік. У наступній вагітності anti-D IgG проникають через плаценту і спричиняють гемоліз.
Anti-Kell
Особливо підступні: пригнічують не лише еритроцити, а й еритропоез плода. Тяжка анемія може виникати навіть при відносно низьких титрах. RCOG: направлення до спеціаліста потрібне одразу після виявлення anti-K.
ABO-несумісність
Зазвичай легша за RhD-алоімунізацію, але може проявлятися вже в першій вагітності, оскільки у матері можуть бути природні анти-A або anti-B антитіла.
Найтиповіша ситуація: мати O(I), дитина A(II) або B(III). Рідше спричиняє тяжку внутрішньоутробну анемію, але може давати ранню неонатальну жовтяницю.
Патофізіологія RhD-алоімунізації
Перший контакт із RhD-антигеном найчастіше відбувається під час пологів. Саме тому перша вагітність часто завершується без тяжких проявів, а ризик зростає в наступних вагітностях. Після сенсибілізації IgG-антитіла проникають через плаценту, спричиняючи гемоліз, анемію, гепатоспленомегалію, водянку і в найтяжчих випадках — внутрішньоутробну загибель плода.
Фактори ризику алоімунізації
Акушерські фактори
  • Пологи, кесарів розтин, ручне відокремлення плаценти
  • Викидень, аборт, позаматкова вагітність
  • Кровотеча, відшарування плаценти, травма живота
  • Амніоцентез, біопсія хоріона, кордоцентез
  • Зовнішній акушерський поворот
  • Внутрішньоутробна загибель плода
Трансфузійні фактори
Попереднє переливання крові може призвести до формування антитіл не лише anti-D, а й до інших еритроцитарних антигенів.
Особливі RhD-варіанти
Weak D типів 1, 2 і 3 не несе ризику алоімунізації. Інші weak D або partial D варіанти можуть мати ризик — при неоднозначному типуванні рекомендоване RHD-генотипування.
Скринінг під час вагітності
Скринінг групи крові, RhD-належності та еритроцитарних антитіл потрібен усім вагітним, а не лише RhD-негативним — клінічно значущі антитіла можуть бути не тільки anti-D.
1
Перший візит
Визначення групи крові, RhD-належності та скринінг еритроцитарних антитіл
2
28 тижнів
Повторний скринінг антитіл; рутинна anti-D-профілактика для RhD-негативних несенсибілізованих
3
34 тижні
Друга доза anti-D-імуноглобуліну (за українською настановою "Нормальна вагітність")
4
Після пологів
Визначення RhD-статусу новонародженого; постпологова профілактика за показаннями
Дії при результатах скринінгу
Негативний скринінг антитіл
Жінка RhD-негативна без антитіл — кандидат на профілактику anti-D. Сучасні системи використовують неінвазивне фетальне RHD-генотипування з крові матері, щоб не вводити RhIG тим, хто носить RhD-негативний плід.
Позитивний скринінг антитіл
Потребує: ідентифікації антитіла, визначення титру/концентрації, оцінки клінічної значущості, перевірки анамнезу (ГХПН, трансфузії), оцінки антигенного статусу батька або фетального генотипування, вирішення питання про направлення до спеціаліста.

RCOG: для anti-D, anti-c і anti-K кров слід контролювати щонайменше щомісяця до 28 тижнів і кожні 2 тижні після цього.
Порогові значення антитіл і направлення

Клінічний акцент: Титр антитіл — це маркер ризику, а не стан плода. Стан плода оцінюється за MCA-PSV, а при потребі — фетальним забором крові.
Профілактика RhD-алоімунізації
Anti-D-імуноглобулін показаний RhD-негативним несенсибілізованим вагітним або породіллям, якщо плід RhD-позитивний або його статус невідомий. Рутинна профілактика знижує ризик алоімунізації в післяпологовому періоді й у наступній вагітності.
Антенатальна профілактика
SOGC 2024: 300 мкг RhIG на 28 тижні; або дві дози по 120 мкг у 28 і 34 тижні
Післяпологова профілактика
120 або 300 мкг протягом 72 годин після пологів RhD-позитивною дитиною; якщо пропущено — до 28 днів після пологів
Після сенсибілізуючих подій
Після біопсії хоріона: 120 мкг до 12 тижнів, 300 мкг після; після амніоцентезу, кордоцентезу або зовнішнього повороту — 300 мкг
Оцінка фето-материнської трансфузії
Коли потрібна оцінка
При значній або підозрюваній фето-материнській трансфузії стандартна доза anti-D може бути недостатньою.
Використовують: тест Клейхауера–Бетке або flow cytometry для кількісної оцінки фетальних еритроцитів у крові матері.
Принцип дозування
SOGC: доза RhIG при підтвердженій фето-материнській кровотечі має титруватися до об'єму фетальної крові у материнському кровотоці. Відповідна доза вводиться протягом 72 годин після сенсибілізуючої події.

Anti-D-профілактика працює тільки до формування імунізації. Якщо жінка вже має immune anti-D — препарат не "лікує" алоімунізацію.
Антигенний статус батька і плода
Тестування батька
Якщо батько антиген-негативний — плід не успадкує антиген і не буде мішенню для відповідних антитіл матері. При гомозиготності батька всі плоди у групі ризику; при гетерозиготності — ризик залежить від успадкування.
Неінвазивне фетальне генотипування
Визначення фетальних еритроцитарних антигенів за вільною фетальною ДНК у крові матері. RCOG: можливе для D, C, c, E, e та K-антигенів — має виконуватися як перший крок при виявленні антитіл у матері.

Якщо плід не має антигену, проти якого спрямовані антитіла матері, він не буде уражений. Це дозволяє зменшити непотрібний моніторинг і медичні втручання.
Антенатальна діагностика анемії плода
Ультразвукові ознаки тяжкої анемії
Кардіомегалія, гепатоспленомегалія, потовщення плаценти, полігідрамніон, асцит, плевральний або перикардіальний випіт, набряк підшкірної клітковини, водянка плода
MCA-PSV — золотий стандарт
При анемії кров стає менш в'язкою, серцевий викид зростає, швидкість кровотоку в MCA підвищується. SMFM: MCA-PSV — первинна техніка виявлення анемії плода
ΔOD450 — застарілий метод
Оцінка білірубіну в амніотичній рідині значною мірою витіснена MCA-PSV. SMFM прямо рекомендує не використовувати amniotic fluid ΔOD450 для діагностики анемії плода
MCA-PSV: клінічний акцент
MCA-PSV >1,5 MoM
При MCA-PSV понад 1,5 MoM або при водянці плода рекомендований фетальний забір крові з підготовкою до внутрішньоутробного переливання, якщо ризики процедури не перевищують ризики розродження.

MCA-PSV — це не "доплер для галочки". Помилка кута, неправильне місце вимірювання або неправильна інтерпретація MoM може призвести або до пропущеної анемії, або до зайвої інвазивної процедури.
Внутрішньоутробне лікування
Показання до внутрішньоутробного переливання
Тяжка анемія плода, коли пролонгація вагітності без корекції небезпечніша, ніж інвазивна процедура. Найчастіше — внутрішньосудинне переливання в пуповинну вену під ультразвуковим контролем.
Термін розродження
SMFM: при стабільній вагітності з ризиком анемії плода — розродження приблизно в 37–38 тижнів, якщо немає показань до більш раннього народження.
Можливі ризики процедури
  • Кровотеча з місця пункції
  • Брадикардія плода
  • Передчасний розрив оболонок
  • Передчасні пологи
  • Інфекція
  • Погіршення алоімунізації
  • Втрата плода

Внутрішньоутробне переливання — це не "героїчна акушерська процедура", а високоспеціалізована фетальна терапія. Її сенс — виграти час до безпечнішого гестаційного віку.
Ведення пологів при алоімунізації
Місце розродження
Акушерська команда, неонатолог, інтенсивна фототерапія, лабораторний контроль білірубіну, трансфузійна служба, доступ до сумісної еритроцитарної маси, можливість обмінного переливання або маршрутизації.
Спосіб розродження
Наявність антитіл сама по собі не є показанням до кесаревого розтину. Залежить від стану плода, гестаційного віку, наявності водянки, результатів MCA-PSV, попередніх внутрішньоутробних переливань.
Після народження
Група крові, RhD-статус, DAT, Hb/Hct, білірубін, ретикулоцити, мазок периферичної крові; за потреби — гази крові, альбумін, G6PD, інфекційний скринінг.
Неонатальні прояви ГХПН
Жовтяниця новонародженого: термінова оцінка

Жовтяниця в перші 24 години життя — завжди патологічний сигнал, який потребує термінового вимірювання білірубіну й оцінки патологічних причин.
1
Виявлення жовтяниці
Будь-яка підозра або очевидна жовтяниця в перші 24 години
2
Термінове вимірювання
Сироватковий білірубін протягом 2 годин; повторювати кожні 6 годин до стабілізації
3
Медичний огляд
Протягом 6 годин для виключення патологічних причин (NICE)
Підвищений ризик ядерної жовтяниці: білірубін понад 340 мкмоль/л у дітей ≥37 тижнів, швидке зростання понад 8,5 мкмоль/л/год або клінічні ознаки гострої білірубінової енцефалопатії.
Лікування новонародженого
Фототерапія
Базовий метод. Переводить білірубін у водорозчинні ізомери. Керуватися рівнем білірубіну відповідно до віку дитини в годинах (NICE). Часте ефективне годування зменшує ентерогепатичну циркуляцію.
IVIG
При ізоімунній гемолітичній хворобі, якщо білірубін досягає небезпечних порогів або зростає попри інтенсивну фототерапію (понад 8,5 мкмоль/л/год). AAP: можливі несприятливі наслідки, зокрема некротизуючий ентероколіт.
Обмінне переливання
При критичній гіпербілірубінемії або ознаках гострої білірубінової енцефалопатії. Подвійне обмінне переливання за порогом або при клінічних ознаках енцефалопатії.
Лікування анемії
Еритроцитарна трансфузія, спостереження за пізньою анемією, контроль ретикулоцитів, підтримка заліза за показаннями, неонатологічне та гематологічне спостереження.
ABO-несумісність: практичні особливості
Ключові характеристики
  • Найчастіша форма імунної несумісності
  • Може виникати вже в першій вагітності
  • Найчастіше: мати O(I), дитина A(II) або B(III)
  • Рідше викликає тяжку антенатальну анемію
  • Частіше — неонатальна жовтяниця
  • DAT може бути позитивним або слабко позитивним
Лікування
Зазвичай базується на контролі білірубіну, фототерапії, підтримці годування, рідше IVIG або обмінному переливанні.

ABO-конфлікт — це не "легка жовтяниця автоматично". Якщо жовтяниця з'явилася в перші 24 години або білірубін швидко зростає — дитина потребує такого самого уважного маршруту, як і при інших гемолітичних станах.
Документування: від поганого до правильного
❌ Погано
Резус-конфлікт.
✅ Правильно
Вагітна RhD-негативна, антитіла не виявлені. Проведена рутинна anti-D-профілактика. Після пологів дитина RhD-позитивна, DAT негативний, postpartum RhIG введено протягом 72 годин. Обсяг фето-материнської трансфузії оцінено — додаткова доза не потрібна.

У документації має бути: які антитіла, який рівень, коли контроль, який ризик для плода, чи потрібне направлення, чи проведена профілактика, який RhD-статус дитини після пологів і що зроблено для новонародженого.
Алгоритм 1: RhD-негативна вагітна без антитіл
Ключовий принцип: жінка не сенсибілізована — вона має ризик, який потрібно профілактувати. Після будь-якої сенсибілізуючої події — додаткова anti-D-профілактика.
Алгоритм 2: Виявлені anti-D або клінічно значущі антитіла
01
Ідентифікація
Визначити, чи це passive anti-D після профілактики, чи immune anti-D. Оцінити час і дозу попереднього RhIG. Консультуватися з трансфузіологічною лабораторією.
02
Кількісна оцінка
При підозрі на immune anti-D — кількісна оцінка. Ідентифікувати антитіло, оцінити титр або концентрацію, перевірити анамнез ГХПН або трансфузій.
03
Антигенний статус
Фетальне RHD-генотипування, якщо доступне. Оцінити антигенний статус батька або плода. При anti-K — направлення до медицини плода одразу.
04
Моніторинг
При плоді RhD-позитивному або невідомому — моніторинг за протоколом алоімунізації. MCA-PSV, якщо плід має відповідний антиген і є ризик анемії.
Клінічні сценарії для обговорення
Практичні кейси
Сценарій 1: RhD-негативна без антитіл, 28 тижнів
Жінка не сенсибілізована. За відсутності даних про RhD-негативний плід — кандидат на рутинну anti-D-профілактику. Після пологів визначити RhD-статус дитини; якщо позитивна — postpartum RhIG і оцінка фето-материнської трансфузії.
Сценарій 2: Anti-K при першому візиті
Попередньо мала переливання крові після травми. Anti-K може спричиняти тяжку анемію навіть при низьких титрах через пригнічення еритропоезу. Потрібне раннє направлення до спеціаліста, оцінка антигенного статусу батька/плода, план моніторингу MCA-PSV.
Клінічні сценарії: неонатальні ситуації
Сценарій 3: Жовтяниця в перші 12 годин
Мати O(I) RhD+, дитина A(II) RhD+. Жовтяниця в перші 24 години — патологічний сигнал. Терміново виміряти сироватковий білірубін, оцінити динаміку, визначити DAT, Hb/Hct, ретикулоцити, групу крові. Можлива ABO-гемолітична хвороба.
Сценарій 4: Пропущена постпологова профілактика (96 годин)
Оптимально вводити RhIG протягом 72 годин, але якщо пропущено — ввести якнайшвидше після виявлення пропуску. SOGC: 300 мкг до 28 днів після пологів. Документувати RhD-статус матері й дитини, час пропуску, введену дозу, оцінку фето-материнської трансфузії і план спостереження.
OSCE-станція 1: Консультування RhD-негативної вагітної
Завдання студенту
Вагітна 28 тижнів, RhD-негативна, антитіл немає. Поясніть необхідність anti-D-профілактики.
OSCE-станції 2 і 3
Станція 2: Позитивний скринінг антитіл (14 тижнів)
Станція 3: Новонароджений із ризиком ГХПН
Типові помилки студентів і молодих лікарів
Ототожнювати RhD-негативну групу з резус-конфліктом
RhD-негативна жінка без антитіл не має конфлікту — вона має ризик, який потрібно профілактувати.
Думати, що anti-D-імуноглобулін лікує алоімунізацію
Він запобігає сенсибілізації, але не видаляє вже сформовані immune anti-D.
Ігнорувати не-D антитіла та недооцінювати anti-K
Anti-K, anti-c, anti-E, Duffy, Kidd та інші можуть мати клінічне значення. При Kell-алоімунізації тяжкість анемії може погано корелювати з титром.
Контролювати тільки титр і не оцінювати плід
Титр — це ризик. MCA-PSV — це функціональна оцінка анемії плода.
Вважати жовтяницю в перші 24 години фізіологічною
Це завжди привід для термінового вимірювання білірубіну й оцінки патологічних причин.
Підсумковий алгоритм клінічного мислення
Підсумкові тези лекції
Термінологія
Ізоантигенна несумісність стає клінічно значущою лише при формуванні материнських IgG-антитіл. Найважливіші: anti-D, anti-c, anti-K.
Профілактика vs лікування
RhD-негативна несенсибілізована жінка потребує профілактики. Anti-D-імуноглобулін не лікує вже сформовану immune anti-D-алоімунізацію.
ABO та Anti-K
ABO-несумісність може проявитися вже в першій вагітності. Anti-K небезпечний пригніченням еритропоезу — титр погано відображає тяжкість.
Діагностика анемії
Сучасний стандарт — MCA-PSV, а не ΔOD450. MCA-PSV >1,5 MoM або водянка — показання до центру фетальної терапії.
Неонатальний контроль
Жовтяниця в перші 24 години — патологічний сигнал. Новонароджений після ГХПН потребує спостереження щодо ранньої та пізньої анемії.
Фінальна клінічна формула
Ізоантигенна несумісність крові матері й плода — це ситуація, де профілактика дешевша, безпечніша й мудріша за героїчне лікування. Якщо ж алоімунізація вже відбулася, головне завдання лікаря — не рахувати антитіла заради антитіл, а вчасно зрозуміти, чи страждає плід від анемії, і народити дитину не запізно, але й не зарано.
Рекомендовані джерела
BSH 2025 — Guideline for the investigation and management of red cell antibodies in pregnancy
SOGC No. 448, 2024 — Prevention of Rh D Alloimmunization
RCOG Green-top No. 65 — Management of Women with Red Cell Antibodies during Pregnancy
SMFM Clinical Guideline #8, 2025 — The fetus at risk for anemia
МОЗ України — Клінічні настанови "Нормальна вагітність" (2022) та "Жовтяниця новонароджених" (2023)
NICE CG98, 2023 — Jaundice in newborn babies under 28 days
Глосарій термінів і скорочень
Для кращого розуміння ключових аспектів лекції, ознайомтеся з основними визначеннями та скороченнями.
Ізоантигенна несумісність
Стан, коли імунні системи матері та плода розпізнають антигени одне одного як чужорідні, потенційно викликаючи імунну реакцію.
RhD-алоімунізація
Формування материнських антитіл (найчастіше anti-D) проти RhD-антигенів еритроцитів плода, що може призвести до гемолітичної хвороби плода та новонародженого.
ГХПН (HDFN)
Гемолітична хвороба плода та новонародженого – стан, викликаний руйнуванням еритроцитів плода/новонародженого материнськими антитілами.
IgG-антитіла
Клас антитіл, які здатні проникати через плаценту і викликати гемоліз еритроцитів плода.
RhIG (Anti-D-імуноглобулін)
Препарат, що містить антитіла до RhD-антигену, який вводиться для профілактики RhD-алоімунізації у RhD-негативних жінок.
MCA-PSV
Пікова систолічна швидкість у середній мозковій артерії плода – ультразвуковий показник, що використовується для неінвазивної оцінки анемії плода.
MoM (Multiples of Median)
Одиниці, що використовуються для стандартизації показників, таких як MCA-PSV, відносно медіани для певного гестаційного віку.
DAT (Direct Antiglobulin Test)
Прямий антиглобуліновий тест (пряма проба Кумбса) – діагностичний тест для виявлення антитіл, прикріплених до еритроцитів новонародженого.
Anti-K (Anti-Kell)
Клінічно значущі антитіла до антигену Kell, що можуть викликати гемолітичну хворобу плода та новонародженого, часто з пригніченням еритропоезу.
Сенсибілізація
Імунна відповідь матері на чужорідні антигени еритроцитів плода, що призводить до утворення антитіл.